Referentenauskunft

Personendaten
Name, Vorname:
Dienstbezeichnung:	Titel:
Berufsbezeichnung:	Geburtsdatum:

Adressdaten
Strasse/Nr:	PLZ/Wohnort:
Telefon:	Mobiltelefon:	Fax-Nr.:
E-Mail:	Internetadresse:

Bankverbindung
Kontoinhaber:	IBAN:
BIC:	Name der Bank:

Qualifikationen Teil I
Berufsausbildung (Stichworte):
Weiterbildung/Bescheinigungen (z.B. Übungsleiterschein, Führungszeugnis mit Gültigkeitsdatum) (Stichworte):

Qualifikation Teil II
Tätigkeit in der Erwachsenenbildung/Familienbildung (Wo? Inhaltliche Themen?):
Weitere Hinweise:

Unter Beachtung der geltenden Datenschutzbestimmungen bin ich mit der elektronischen Speicherung meiner personenbezogenen Daten zum Zweck der Veranstaltungsplanung, Veranstaltungsdurchführung und Veranstaltungsabrechnung im Rahmen meiner freiberuflichen Tätigkeit einverstanden.

Ich stimme zu, dass mein Name sowie meine Qualifikation für die geplante Veranstaltung im Programmheft und auf den Internetseiten der Bildungseinrichtung ausgewiesen werden. Eine Weitergabe der Daten an Dritte findet nicht statt. Die Einzelheiten habe ich der geltenden Datenschutzerklärung der Bildungseinrichtung entnommen.

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Datum, Unterschrift

Bitte geben Sie die ausgefüllte und unterschriebene Referentenauskunft an die folgende Bildungseinrichtung zurück:

Im Falle einer Änderung Ihrer personenbezogenen Daten benachrichtigen Sie uns bitte schnellstmöglich.

Herzlichen Dank im Voraus!

Selektionskriterien Pegasus (von der Bildungseinrichtung auszufüllen):